Zdalne niedokrwienne warunki wstępne w kardiochirurgii – nieefektywne i ryzykowne?

Każdego roku miliony pacjentów poddaje się operacji kardiochirurgicznej, co może być związane z krótko- i długoterminowymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi u aż 20% pacjentów. Chociaż opieka okołooperacyjna u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym stała się wysoce wyrafinowana i jest ułatwiona dzięki dostępności wytycznych, istnieje wiele możliwości poprawy wyników klinicznych. Jednak poszukiwanie magicznej kuli – strategii kardioprotekcyjnej, którą można skutecznie stosować oprócz obecnego standardowego leczenia w celu zapewnienia dodatkowych korzyści – jest kuszące, ale frustrujące, o czym świadczą negatywne wyniki dwóch prób zdecentralizowanego wstępnego niedokrwienia w kardiochirurgii teraz zgłoszone przez Hausenloy i wsp.1 oraz przez Meybohm i wsp.2 w Journal. Ponad dwie dekady temu koncepcja wstępnego warunkowania na odległość wyewoluowała z modelu serca in vivo z niedokrwienia i reperfuzji.3 Stosowanie czterech 5-minutowych cykli okluzyjno-rozpływowych do obwodowej tętnicy wieńcowej przed 60-minutową przemijającą zamknięcie lewej tętnicy wieńcowej zstępującej przedniej drastycznie zmniejszyło wielkość zawału (o 60%), co sugeruje przeniesienie środka ochronnego do odległego miejsca wewnątrzsercowego. Pojęcie kardioprotekcji na odległość zostało następnie przedłużone, z bodźcem ochronnym indukowanym przez cykle niedokrwienia i reperfuzji w odległych narządach, takich jak nerka, wątroba i mózg. Chociaż podstawowe mechanizmy tego zjawiska pozostają nieuchwytne, ogólnie przyjmuje się, że zaangażowane są przenoszalne humoralne wyzwalacze uwalniane z reperfuzji tkanki i odruchów neuronalnych. Odkrycie, że cykle reperfuzji niedokrwiennej w mięśniu szkieletowym, wywołane przez zastosowanie prostej, nieinwazyjnej opaski zaciskowej, wydają się zapewniać podobną kardioprotekcję, a także ochronę innych ważnych narządów i potencjalnie całe ciało sprzyja szybkiej klinicznej ocenie tej koncepcji.
Niedawne, ale niewystarczająco napędzane i głównie jednoośrodkowe, jedno-ślepe badania z zastosowaniem zastępczych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego sugerowały, że zdalne wstępne leczenie niedokrwienne podawane pacjentom poddawanym zabiegom kardiochirurgicznym dało korzystne wyniki kliniczne. Jednak dwie duże, prospektywne, randomizowane, kontrolowane pozorowane próby zdalnego wstępnego przygotowania niedokrwiennego w kardiochirurgii wymagające krążenia pozaustrojowego opisanego przez Hausenloy et al. i Meybohm i in. były negatywne. W obu badaniach zdalne niedokrwienne przygotowanie wstępne indukowano u znieczulonych pacjentów czterema cyklami po 5 minutach niedokrwienia ramienia przeplatanego 5 minutami reperfuzji, powszechnie stosowanego schematu badania. Badanie Remote Ischemic Preconditioning for Heart Surgery (RIPHeart )2 obejmowało 1385 pacjentów ze średnim europejskim systemem oceny ryzyka sercowego (EuroSCORE) wynoszącym 4,2 (w skali od 2 do 39 dla 65-letniego pacjenta płci męskiej, z wyższymi wynikami wskazujące na większe ryzyko zgonu z powodu operacji kardiochirurgicznej). Większość pacjentów przechodziła pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG), z niektórymi poddawanymi zastrzykowi zastawki aortalnej lub zabiegom łączonym. Badanie wykazało, że zdalne wstępne niedokrwienie nie zmniejszyło okołooperacyjnych poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowych i mózgowych. W badaniu wpływu wstępnego niedokrwienia na wyniki kliniczne u pacjentów poddawanych badaniu tętnic wieńcowych (ang. Arial Bypass Surgery, ERICCA), obejmującego 1612 pacjentów z EuroSCORE 5 lub wyższym, którzy byli poddawani CABG z operacją zastawki lub bez, zdalne leczenie niedokrwienne nie zmniejszyło istotności niepożądane zdarzenia sercowe i mózgowe, oceniane 12 miesięcy po operacji. Wnioski z obu badań są ostateczne: zdalne niedokrwienne leczenie wstępne jest nieskuteczne u dorosłych poddawanych operacjom kardiochirurgicznym z użyciem pompy.
Dlaczego zdalne wstępne niedokrwienie nie zapewnia ochrony u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym? Jest prawdopodobne, że takie przygotowanie wstępne jest mniej skuteczne u pacjentów z uszkodzonym zawałem serca lub cukrzycą oraz u starszych pacjentów niż u pacjentów bez tych czynników ryzyka. Ponadto, ponieważ wiadomo, że samo bierne krążenie pozaustrojowe, jak również hipotermia i kardioplegia są ochronne, być może dalsza ochrona jest niemożliwa do osiągnięcia. Co najważniejsze, jednocześnie przyjmowane leki, w szczególności znieczulające, mogą zakłócać zdalne wstępne starzenie niedokrwienne. Niektóre środki znieczulające wydają się naśladować, a jednocześnie hamować, ochronny efekt prekondycjonowania wywołanego niedokrwieniem, w tym zdalne wstępne kondycjonowanie. W rzeczywistości, propofol4 (główny środek stosowany w badaniu RIPHeart, w którym standaryzowano podawanie znieczulenia, a także środek stosowany u większości pacjentów w badaniu ERICCA), lotne środki znieczulające5,6 (stosowane u wielu pacjentów w badaniu ERICCA), i wiadomo, że opioidy (s
[podobne: dermatologia, stomatologia estetyczna, nefrolog ]