Zapobieganie nowotworom po niesprowokowaniu zakrzepów – mniej znaczy więcej

Rozważmy ten niezbyt nieznany scenariusz: 56-letni pedagog przedstawia nagły początek obrzęku i bólu w prawym udzie. Ona nie ma współistniejących warunków, z wyjątkiem dobrze kontrolowanego nadciśnienia i nie ma rodzinnej historii trombofilii. Została przyjęta do szpitala po USG uciskowym ujawnia obecność zakrzepicy żył-żył. Nie ma czynników prowokujących, takich jak niedawna operacja lub hospitalizacja. Zwrot ewentualny rak pojawia się w rundach, pomimo ostatnich normalnych wyników pacjenta na kolonoskopii i mammografii. Pacjent jest zaniepokojony niezdiagnozowanym rakiem i pyta, czy potrzebne jest rozległe obrazowanie w celu wykluczenia raka. To ważne kliniczne pytanie znajduje się w samym sercu dobrze przeprowadzonego randomizowanego badania, o którym doniesiono w Journal.1 Niesprowokowane przypadki stanowią ponad 40% wszystkich żylnych chorób zakrzepowo-zatorowych.2 Badania epidemiologiczne konsekwentnie wykazały, że część niesprowokowanych zdarzeń jest związana z nierozpoznaną nowotwór; analiza ponad 500 000 mieszkańców Kalifornii wykazała wystandaryzowany współczynnik zapadalności 1,3 niesprowokowanych zdarzeń żylnych (95% przedział ufności, 1,2 do 1,5) rok przed rozpoznaniem raka.3 Systematyczny przegląd wykazał, że okres występowania wcześniej nierozpoznanego raka w tym kontekście był 6,1% na początku badania i 10,0% na początku badania do 12 miesięcy.4
Poddanie pacjentów rozległej diagnostyce może zmienić ich przebieg kliniczny: wcześniejsza diagnoza raka może doprowadzić do wcześniejszego i skuteczniejszego leczenia, a także wpłynie na wybór leków przeciwzakrzepowych. Wcześniejsze badania badały wpływ szerokich badań na raka w tym kontekście, ale z suboptymalnym projektem badania i wielkością próbek. [5] Rzeczywiście, systematyczny przegląd Cochrane w 2015 roku był w stanie zidentyfikować tylko dwa randomizowane lub quasi-randomizowane badania obejmujące łącznie 396 Pacjenci7. Doszli do wniosku, że nie ma wystarczających dowodów dotyczących skuteczności testów na niezdiagnozowane nowotwory w ograniczaniu zachorowalności i śmiertelności związanych z rakiem i żylną chorobą zakrzepowo-zatorową oraz że wyniki mogłyby być spójne zarówno z krzywdą, jak iz korzyścią.
W tym kontekście obecny raport zasadniczo wypełnia istniejące braki w wiedzy. Carrier i in. losowo przydzieleni pacjenci w dziewięciu kanadyjskich ośrodkach albo do ograniczonej strategii przesiewowej obejmującej standardowe badania przesiewowe zależne od wieku i płci, albo do obszernej strategii, która dodała tomografię komputerową (odwłok) jamy brzusznej i miednicy. Należy zauważyć, że ten ostatni test był udoskonaloną wersją standardowego badania klinicznego i obejmował wirtualną kolonoskopię i gastroskopię oraz pankreatografię parenchymalną. Spośród 854 pacjentów, 3,2% pacjentów w grupie z ograniczonym badaniem przesiewowym i 4,5% pacjentów w grupie z szerokim badaniem przesiewowym miało nową diagnozę raka pomiędzy randomizacją a rocznym okresem obserwacji – wskaźniki niższe niż oczekiwano . Pierwszorzędowym wynikiem badania była liczba pominiętych nowotworów na wstępnym badaniu, ale zdiagnozowana do końca rocznego okresu obserwacji. Tutaj również liczby były zachęcające: tylko 4 pacjentów (0,93%) w grupie z ograniczonym badaniem przesiewowym i 5 (1,18%) w grupie z dużym badaniem przesiewowym wykryło raka po zakończeniu wstępnego badania przesiewowego. Innymi słowy, ryzyko późniejszego raka było również niskie, a robienie więcej nie doprowadziło do wcześniejszego wykrywania raka. Ponadto analizy wyników wtórnych nie wykazały znaczących różnic między grupami w czasie do rozpoznania raka, ogólnej śmiertelności lub śmiertelności związanej z rakiem.
Jednym ograniczeniem tego badania jest uogólnienie: średni wiek badanej populacji wynosił 54 lata, podczas gdy w cytowanym wcześniej badaniu z Kalifornii średni wiek w rozpoznawaniu raka wynosił 66 lat.3. Starsza populacja badana miała większą częstość występowania raka . Drugi problem dotyczy tego, czy obszerne badania przesiewowe były wystarczająco obszerne. CT klatki piersiowej nie było nakazane; jednak około 25% pacjentów przeszło takie badania w celu diagnostyki zatorowości płucnej i nie zdiagnozowano kolejnych przypadków raka płuca. Wreszcie ograniczony przegląd może być zbyt ograniczony. Niespodziewanie tylko 6,7% pacjentów w wieku 50 lat lub starszych w grupie z ograniczonym badaniem przesiewowym przeszło badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego i nie wykryto żadnych nowotworów; w przeciwieństwie do rozległej strategii badań przesiewowych (która nakazała wirtualną kolonoskopię) zidentyfikowano trzy raki jelita grubego. To ograniczenie jednak popiera hipotezę zerową, a jeśli słuszne, wzmocniłoby tylko wnioski z badania.
Dlatego pomimo tych obaw wyniki badania powinny w dużym stopniu uspokoić opisanego powyżej pacjenta, który już wcześniej przeprowadził odpowiednie badanie, że ryzyko kolejnego odkrycia raka w
[hasła pokrewne: angiolog, psycholog poznań, dermatologia ]