Spadochrony i preferencje – próba wymiany stawu kolanowego

Termin spadochronowa próba wszedł do leksykonu medycznego, aby przedstawić badania dotyczące terapii, które wszyscy już przyjmują jako skuteczne. (Innymi słowy, czy potrzebujemy próby, aby pokazać, że spadochrony ratują życie osób, które wyskakują z samolotów?) Próbę spadochronu przywołano, by odrzucić próby z randomizacją dotyczące całkowitego zastąpienia stawu jako bezsensowne. Przecież wymiana stawów jest jednym z najważniejszych osiągnięć XX wieku; czy nie wiemy już, że odnoszą sukcesy? Prawie milion planowych całkowitych zamienników stawu kolanowego i biodrowego wykonuje się corocznie w Stanach Zjednoczonych; Współczynnik całkowitej wymiany stawu kolanowego potroił się w ciągu ostatnich 20 lat i przewiduje się, że będzie dalej wzrastał.2,3 Ponad 90% całkowitej wymiany stawu kolanowego wykonano w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego, która dotyka około 14% dorosłych w Stanach Zjednoczonych w ciągu ich życia. 4 Przed wprowadzeniem całkowitej wymiany stawu kolanowego w latach 70. pacjenci z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego często stawali się domowi; teraz tacy pacjenci mogą pozostać mobilni. Według wszystkich relacji, całkowita wymiana stawu kolanowego jest zmieniarką gry. Dlaczego więc poddajesz go randomizowanej, kontrolowanej próbie?
Po pierwsze, całkowita wymiana stawu kolanowego stwarza ryzyko. Około 0,5 do 1% pacjentów umiera podczas 90-dniowego okresu pooperacyjnego. Ryzyko zakrzepicy żył głębokich, zatoru płucnego, głębokiego zakażenia protetycznego i złamania okołoprotezowego wynosi od 0,1 do 1,0%, 5-7 z wyższym ryzykiem wśród osób starszych i osób z wyższą liczbą współistniejących warunków.5,7 Po drugie, procedura nie odnosi powszechnego sukcesu; około 20% pacjentów poddanych całkowitej wymianie stawu kolanowego cierpi z powodu bólu resztkowego 6 lub więcej miesięcy po zabiegu.8 Po trzecie, istnieją alternatywy. Badania kliniczne wykazały, że fizjoterapia (w tym ćwiczenia i terapie manualne) może zmniejszyć ból i poprawić stan funkcjonalny u pacjentów z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. 9-11 Do tej pory brakowało nam rygorystycznie kontrolowanych porównań między całkowitym zastąpieniem kolana a jego alternatywami.
Wreszcie idealne leczenie dla jednego pacjenta może nie być właściwe dla następnego. Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego różnią się znaczeniem, jakie przywiązują do ulgi w bólu, poprawy czynności i ryzyka powikłań. Dlatego decyzje dotyczące leczenia powinny być dzielone między pacjentów i ich klinicystów i zakotwiczone przez prawdopodobieństwo złagodzenia bólu i powikłań oraz znaczenie, jakie pacjenci przywiązują do tych wyników.
Rozważania te stanowią etap starannie opracowanego i przeprowadzonego badania przez Skou i wsp., Którego wyniki przedstawiono w tym wydaniu Journal.12 W tym randomizowanym, kontrolowanym badaniu z udziałem 100 pacjentów z objawową chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, pacjenci zostali poddani całkowite zastąpienie stawu kolanowego, a następnie rygorystyczny 12-tygodniowy schemat leczenia bezoperacyjnego (grupa z całkowitym zastąpieniem kolana) lub otrzymanie tylko leczenia nieleczniczego (grupa nieleczona), na które składały się nadzorowane ćwiczenia, edukacja, porady dietetyczne, stosowanie wkładek i leki przeciwbólowe. Całkowita wymiana stawu kolanowego okazała się znacznie lepsza od samego leczenia nieoperacyjnego pod względem ulgi w bólu i poprawy czynności. Odsetek pacjentów, u których stwierdzono poprawę o co najmniej 15% (istotna klinicznie różnica) w ocenie bólu po roku, wynosił 85% w grupie z całkowitym zastąpieniem kolana i 68% w grupie nieleczonej. W rzeczywistości 26% pacjentów w grupie nieleczonej zdecydowało się na całkowite zastąpienie stawu kolanowego przed 12-miesięczną obserwacją, a większa liczba pacjentów prawdopodobnie przejdzie na drugą stronę, w miarę kontynuacji dalszego postępowania.
Warto jednak zauważyć, że ponad dwie trzecie pacjentów w grupie nieleczonej miało istotną klinicznie poprawę wyniku w zakresie bólu i że ta grupa miała mniejsze ryzyko powikłań. W grupie całkowitej wymiany stawu kolanowego wystąpiło kilka poważnych zdarzeń niepożądanych, w tym trzy epizody zakrzepicy żył głębokich, jedno głębokie zakażenie, jedno złamanie nadkłykciowe i trzy epizody sztywności wymagające manipulacji kolanem podczas znieczulenia pacjenta. Grupa z nieleczeniem miała jeden epizod sztywności wymagający manipulacji kolanem, podczas gdy pacjent był znieczulany i nie było żadnych innych komplikacji. W skrócie, chociaż całkowita wymiana stawu kolanowego była wyraźnie lepsza pod względem łagodzenia bólu, wyniki te sugerują, że decyzja o leczeniu z całkowitym zastąpieniem kolana nie jest wcale spadochronem. Pacjenci mają wybór, który wiąże się z różnymi poziomami poprawy objawów i ryzyka: w porównaniu z leczeniem nieleczniczym całkowita wymiana stawu kolanowego wiąże się z wyższym poziomem poprawy i wyższym ryzykiem wystąpienia działań
[podobne: stomatologia, dermatologia, leczenie niepłodności ]
[podobne: terapia psychodynamiczna poznań, urolog ciechanów, rehabilitacja warszawa ursynów ]