Rak głowy i szyi

W artykule przeglądowym dotyczącym raka głowy i szyi, Vokes et al. (21 stycznia) przytaczam mój artykuł wstępny2 jako wskazujący, że erytroplazja w jamie ustnej jest przednowotworowa i wiąże się z większym ryzykiem transformacji do raka inwazyjnego niż leukoplakia.
To jest błędne przekonanie. Moje badania prospektywne3-5 zmian erytroplastycznych skupiły się przede wszystkim na wczesnym inwazyjnym raku. Wspierając oryginalną kliniczną obserwację Shedd a6, badania te wykazały, że erytroplazja jest najwcześniejszym klinicznym objawem bezobjawowego raka płaskonabłonkowego, a nie przedrakowym. Nie pisałem o transformacji od prekursora do raka. Początkowe biopsje zmian erytroplastycznych, które utrzymywały się przez ponad 10 do 14 dni, wykazały raka histologicznego (> 70 procent) lub raka in situ (> 20 procent). Niewielka liczba wykazała ciężką dysplazję.
Uważam, że to rozróżnienie nie jest tylko semantyczne. Lekarz zazwyczaj traktuje prekursor inaczej niż podejrzewany rak, obserwując go okresowo w celu zmiany klinicznej (takie jak pojawienie się stwardnienia, owrzodzenie, wzrost egzofityczny i objawy). Rezultatem jest późniejsze zmiany, które utrudniają przeżycie i zwiększają zachorowalność na leczenie. Często pacjent traci obserwację podczas okresu obserwacji. Świadomość, że trwałe bezobjawowe zmiany erytroplastyczne jest najprawdopodobniej nowotworem, powinna skutkować agresywnym leczeniem na etapie, w którym przerzuty są rzadkie, a przeżycie pięcioletnie wysokie.
Arthur Mashberg, DDS
University of Medicine and Dentistry of New Jersey, New Jersey Medical School, Newark, NJ 07103
6 Referencje1. Vokes EE, Weichselbaum RR, Lippman SM, Hong WK. Rak głowy i szyi. N Engl J Med 1993; 328: 184-194
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mashberg A. Erytroplazja vs. leukoplakia w rozpoznawaniu wczesnego bezobjawowego doustnego raka płaskonabłonkowego. N Engl J Med 1977; 297: 109-110
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Mashberg A, Morrissey JB, Garfinkel L. Badanie pojawiania się wczesnego bezobjawowego raka płaskonabłonkowego jamy ustnej. Cancer 1973; 32: 1436-1445
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Mashberg A. Erythroplasia: najwcześniejszy objaw bezobjawowego raka jamy ustnej. J Am Dent Assoc 1978; 96: 615-620
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Mashberg A, Feldman LJ. Kryteria kliniczne do identyfikacji wczesnego raka jamy ustnej i gardła: ponowna erytroplazja. Am J Surg 1988; 156: 273-275
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Shedd DP. Charakterystyka kliniczna wczesnego raka jamy ustnej. JAMA 1971; 215: 955-956
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W znakomitym przeglądzie raka głowy i szyi Vokes et al. w dyskusji na temat połączonej chemioterapii i radioterapii słusznie uważaliśmy, ale uważamy, że niektóre aspekty są postrzegane w zbyt optymistycznym świetle. Opublikowane wyniki skłaniają nas do pytania, czy leczenie skojarzone z chemioterapią i radioterapią jest opłacalne dla pacjentów z rakiem głowy i szyi.
Jak wskazali Stell i Rawson1 w swojej metaanalizie skojarzonej chemioterapii i radioterapii raka głowy i szyi, interpretacja randomizowanych badań klinicznych jest zagrożona przez liczbę pacjentów wykluczonych z analizy i brak zgłoszenia całkowitej śmiertelności i toksyczności, w tym zgony związane z leczeniem Zgony z powodu toksyczności wymieniono tylko w 10 z 23 badanych badań, a w tych raportach całkowita śmiertelność wynosząca 8,9 procent była wyższa w ramieniu leczonym chemioterapią.
W drugiej metaanalizie, El-Sayed i Nelson2 również nie byli w stanie wykazać korzyści przeżycia dla chemioterapii w porównaniu z kontrolą, z wyjątkiem równoczesnego leczenia chemioterapią i radioterapią, które wydawało się mieć umiarkowanie korzystny wpływ na przeżycie.
Leczenie skojarzone z lekami i promieniowaniem jest stosowane od 30 lat na raka głowy i szyi, ale jak dotąd nie udowodniono rzeczywistej poprawy stosunku terapeutycznego. Oznacza to, że jedynym miejscem leczenia skojarzonego są starannie zaplanowane, randomizowane, wieloośrodkowe badania. Należy również rozważyć inne obiecujące podejścia, takie jak stosowanie zmienionych harmonogramów radioterapii3.
NS Russell, B.Med.Sci., BM, BS
Dr n. Med. H. Bartelink.
The Netherlands Cancer Institute, 1066 CX Amsterdam, Holandia
GB Snow, MD, Ph.D.
Free University Hospital, 1007 MB Amsterdam, Holandia
3 Referencje1. Stell PM, Rawson NSB. Chemioterapia adjuwantowa w raku głowy i szyi. Br J Cancer 1990; 61: 779-787
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. El-Sayed S, Nelson N. Wartość wspomagającej chemioterapii w raku płaskokomórkowym regionu głowy i szyi, metaanaliza. W: Materiały z trzeciej międzynarodowej konferencji poświęconej rakowi głowy i szyi, San Francisco, 26-30 lipca 1992 r. Streszczenie.
Google Scholar
3. Horiot JC, Le Fur R, N Guyen T, i in. Hiperfrakcjonowanie versus konwencjonalne frakcjonowanie w raku jamy ustnej i gardła: końcowa analiza randomizowanego badania grupy terapeutycznej EORTC z radioterapią. Radiother Oncol 1992; 25: 231-241
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zgadzamy się z uwagami dr. Mashberga dotyczącymi jego redakcji z 1977 roku1. Jednak podtrzymujemy oświadczenie, które złożyliśmy. Kilka badań potwierdza nasze twierdzenie, że ryzyko przekształcenia się w inwazyjny rak jest cztery do siedmiu razy wyższe w przypadku erytroplakii niż w przypadku leukoplakii2. Powinniśmy cytować te raporty, a nie artykuł doktora Mashberga.
Nie zgadzamy się z uwagami dr. Mashberga, że wszystkie zmiany erytroplakii reprezentują inwazyjny rak, rak in situ lub ciężką dysplazję. Nawet liczby przytoczone w liście doktora Mashberga są niespójne z jego własnymi danymi3. Dane te wskazują, że tylko 67 procent zmian erytroplakii u jego pacjentów (57 z 85) było inwazyjnymi nowotworami lub rakami in situ i że 27 procent (23 z 85) nie było ani rakiem, ani dysplazją. Liczby te wskazują, że znaczny procent tych zmian nie jest nowotworowy lub silnie dysplastyczny.
My i dr Mashberg zgadzamy się w jednym ważnym punkcie. Pacjenci z erytroplakią nie powinni być leczeni ipso facto jako pacjenci z przednowotworowym stanem. Erythroplakia może rzeczywiście początkowo występować jako rak, a jeśli nie, to musi być uważnie obserwowana ze względu na wysokie ryzyko złośliwej transformacji. Wyraźnie zaznaczamy tę obawę w naszym artykule, który stwierdza, że biopsja erytroplakii jest wymagana, aby wykluczyć raka.
Doceniamy również uwagi Russella i in Nie zgadzamy się, że dane dotyczące skojarzonej chemioterapii i radioterapii zostały przedstawione w zbyt optymistycznym świetle. Doszliśmy do wniosku, że obniżona częstość przerzutów ogólno
[patrz też: gruczolak ząbkowany, tonik z kwasem laktobionowym, ginekolog na nfz wrocław ]