Przeciwciala angiotensyny i ogniskowa segmentowa stwardnienie klebuszków nerkowych

Przeciwciała przeciwko receptorowi angiotensyny II typu (AT1) mogą przyczyniać się do szerokiego zakresu nieprawidłowości nerek. Dragun i in. stwierdzili, że pacjenci z opornym na leczenie odrzuceniem alloprzeszczepu allogenicznego bez przeciwciał anty-HLA mieli przeciwciała surowicy skierowane na receptor AT1. Podocyty nerkowe wyrażają receptor AT1, a angiotensyna II reguluje i nasila ekspresję przejściowego potencjału kationowego kanału 6 (TRPC6), który prowadzi do ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębków nerkowych w modelach zwierzęcych.2 Ponadto przeciwciała receptora AT1 mogą wywoływać stan przedrzucawkowy, z nadciśnieniem, białkomoczem i endoteliozą kłębuszkową.3 Przeciwciała te były również związane z chorobami autoimmunologicznymi.
Przedstawiamy przypadek nowopowstałego, gnijącego ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych i odrzucania z udziałem przeciwciał, które wystąpiło miesiąc po przeszczepie ne rki w związku z przeciwciałami przeciwko receptorowi AT1. 36-letni biały człowiek ze schyłkową chorobą nerek spowodowaną toczącym się zapaleniem nerek typu IV został skierowany na trzecią transplantację nerki, chociaż był już szeroko presensowany. Otrzymał nerkę od żywego, niezgodnego z HLA dawcy, niekompatybilnego z ABO, który nie był krewnym pod patronatem oddanej nerki. Pacjent przeszedł protokół odczulania, biorąc pod uwagę początkowe pozytywne dopasowanie cytometrii przepływowej i miano przeciwciał anty-B wynoszące 1:32. Przeszczepiona nerka działała natychmiast, a pacjent był wypisany z poziomem kreatyniny wynoszącym 0,9 mg na decylitr (79,6 ?mol na litr).
Rycina 1. Rycina 1. Próbka biopsyjna pokazująca odrzucenie mediowane przeciwciała i kłębuszkową goniącego zapalenia kłębuszków miesiąc po transplantacji i wyniki testów laboratoryjnych przed i po transplantacji. Badanie próbki z biopsji przeszczepionej nerki za pomocą mikroskopu świetlnego wykazało zapadnięcie ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych (panel A, u góry po lewej, strzałka), cechy histologiczne zgodne z odrzuceniem zależnym od przeciwciał, w tym umiarkowane zapalenie kłębuszków nerkowych (u góry po prawej, strzałka) i ogniskowo umiarkowane zapalenie kapilarne wokół gałki ocznej (grot strzałki), oprócz ciężkiego zapalenia tętnic (dolne lewe, strzałka) i minimalnego barwienia C4d, i proliferacji podocytów (u dołu po prawej, strzałka). Przed przeszczepieniem pacjent poddano 5-krotnie plazmaferezie i podaniu dożylnym małej immunoglobuliny (100 mg na kilogram masy ciała) i podano pojedynczą dawkę rytuksymabu (375 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała). Aby rozwiązać problem odrzucania za pośrednictwem przeciwciał po transplantacji, pacjent poddano 12 sesjom plazmaferezy i dożylnej terapii immunoglobuliną jako część protokołu odczulania. Poziom przeciwciał przeciw recep torowi AT1 stał się niewykrywalny po pierwszych 5 zabiegach (panel B). Poziomy przeciwciał receptora AT1 mierzono za pomocą rekombinowanego, opartego na receptorze, immunoabsorpcyjnego testu enzymatycznego, zgodnie z instrukcjami i progami zalecanymi przez producenta (CellTrend). Plus oznacza wynik dodatni i minus wynik ujemny. Anty-B AHG oznacza przeciwciała anty-B izohemaglutyniny, AT1R-Abs angiotensyny II typu 1, biopsję Bx, poziom Cr kreatyniny w surowicy i plazmaferezę PP.
Próbka biopsyjna uzyskana zgodnie z protokołem 1-miesięcznym wykazała odrzucanie za pośrednictwem przeciwciał i ogniskową kłębuszkową kłębuszków (Figura 1A). Mikroskopia elektronowa wykazała całkowite wymazanie podocytów (patrz Fig. S1 w Dodatku Aneksowym, dostępna z pełnym tekstem tego listu na). Przeciwciała swoiste dla dawcy (B37, DP1, DP11) były obecne na bardzo niskich poziomach. Miano anty-B wynosiło 1: (wykryte tylko w nierozcieńczonej próbce), a przeciwnikotelialne dopasowanie krzyżowe było ujemne. Obserwowano nowe białkomocz 2+ w teście przesiewowym, ale ciśnienie krwi pacjenta i poziom kreatyniny były prawidłowe. Przeciwciała receptora AT1 wykryto w surowicy, którą uzyskano 2 tygodnie przed i 2 dni po biopsji. Pacjent otrzymał diagnozę odrzucenia z udziałem przeciwciał5 i ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych związanej z uszkodzeniem alloimmunologicznym i przeciwciałem przeciwko receptorowi AT1. Rozpoczęto plazmaferezę, dożylną terapię immunoglobulinami i leczenie losartanem. Po piątym leczeniu plazmaferezy (Figura 1B) nie można było wykryć przeciwciał receptora AT1. Próbka pobrana podczas biopsji kontrolnej przeprowadzonej 2 dni po zakończeniu plazmaferezy wykazała zmiany rozdzielające. W 6 miesięcy po przeszczepie poziom kreatyniny u pacjenta wynosił 1,3 mg na decylitr (114,9 ?mol na litr), a stosunek białka do kreatyniny w moczu wynosił 0,07. Próbka z biopsji nie wykazała odrzucen ia za pośrednictwem przeciwciał ani ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych.
Przypadek ten sugeruje, że szlak, w którym pośredniczy receptor AT1, może przyczyniać się nie tylko do odrzucenia z [podobne: Stomatolog Ursynów, darmowe leczenie, psycholog poznań ]

[patrz też: echo serca poznań, internista pruszków, ginekolog na nfz wrocław ]