Pokonywanie przeszkód w globalnej implementacji wczesnej terapii przeciwretrowirusowej

Terapia antyretrowirusowa (ART) przekształciła globalną reakcję na epidemię ludzkiego wirusa upośledzenia odporności (HIV) poprzez zmniejszenie częstości występowania śmierci i choroby związanej z nabytym zespołem upośledzenia odporności (AIDS). Jednak od dawna debatowano o tym, kiedy rozpocząć ART u osób bezobjawowych. Wstępne nawoływania do wczesnego i twardego zakażenia HIV dwie dekady temu1 były zwalczane przez pragmatyczne priorytetyzowanie pacjentów z najwyższym ryzykiem AIDS – a mianowicie tych z niską liczbą komórek CD4 + (?200 komórek na milimetr sześcienny). Ten próg dla inicjacji ART stopniowo wzrastał, najpierw do 350 komórek na milimetr sześcienny, a ostatnio do 500 komórek na milimetr sześcienny, ponieważ nowe dane z randomizowanych, kontrolowanych prób stały się dostępne. Dwa badania opisane teraz w czasopiśmie Journal – badanie TEMPRANO ANRS 121362 oraz badanie Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START) 3 – dostarczają ważnych dodatkowych dowodów wspierających wczesną inicjację ART, wykazując jej kliniczne korzyści u pacjentów bezobjawowych we wczesnym stadium ich choroby, gdy liczba komórek CD4 + przekracza 500 komórek na milimetr sześcienny. Badanie TEMPRANO z udziałem 2056 pacjentów na Wybrzeżu Kości Słoniowej wykazało, że wczesna inicjacja ART (liczba komórek CD4 + ?500 komórek na milimetr sześcienny) wiązała się z o 44% niższym ryzykiem zgonu lub ciężką chorobą związaną z HIV niż w przypadku inicjacji ART zgodnie z dominujące kryteria Światowej Organizacji Zdrowia. Ponadto pacjenci, którzy otrzymali profilaktykę izoniazydową, mieli o 35% niższe ryzyko zgonu lub ciężkiej choroby związanej z HIV niż pacjenci, którzy jej nie otrzymali. Badanie START z udziałem 4685 pacjentów w 215 ośrodkach w 35 krajach wykazało, że ryzyko zgonu, poważnego zdarzenia związanego z AIDS lub poważnego zdarzenia niezwiązanego z AIDS było o 57% niższe wśród osób leczonych wcześniej niż wśród leczonych, gdy liczba komórek CD4 + zmniejszyła się do 350 komórek na milimetr sześcienny. Pacjenci inicjujący ART w początkowych testach START i TEMPRANO wykazywali wskaźnik supresji wirusa przekraczający odpowiednio 95% i 80%. W obu badaniach obniżona stawka gruźlicy po wczesnym ART, w porównaniu z odroczonym ART, była jednym z najważniejszych czynników przyczyniających się do ogólnych korzyści. Zwiększone wskaźniki stanów związanych z AIDS u pacjentów z liczbą komórek CD4 + powyżej 500 komórek na milimetr sześcienny przypominają, że dysfunkcja immunologiczna w zakażeniu HIV emanuje ze złożonych mechanizmów patobiologicznych, które wykraczają poza degradację dysfunkcji immunologicznej mierzoną przez komórkę CD4 + liczyć.
Te dane z badań klinicznych potwierdzają te z poprzednich badań obserwacyjnych4,5 i dodają ważne nowe dowody, które pogłębiają naszą wiedzę na temat zagrożeń i korzyści wczesnego ART u pacjentów z liczbą komórek CD4 + powyżej 500 komórek na milimetr sześcienny. Być może ważniejsza jest staranna ocena niepożądanych zdarzeń w obu badaniach. Te duże badania wykazują minimalny lub żaden ogólny wzrost niepożądanych zdarzeń u pacjentów rozpoczynających ART wcześnie, kładąc sobie nawzajem nieuzasadnione obawy, że wczesne rozpoczęcie ART może być szkodliwe, szczególnie z powodu problemów nerkowych związanych z tenofowirem i problemów związanych ze zdrowiem psychicznym związanych z efawirenzem. W skrócie, indywidualne korzyści kliniczne wczesnego zastosowania ART przewyższają ryzyko związane z obecnymi standardowymi lekami przeciwretrowirusowymi pierwszego rzutu.
Korzyści z wczesnej ART wykraczają poza korzyści poszczególnych pacjentów. Wczesna ART ma szereg korzyści dla zdrowia publicznego, w tym zmniejszenie transmisji HIV drogą płciową, 6 zmniejszanie ryzyka zakażenia wirusem opryszczki typu 2, 7 i równoczesne leczenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B.8 Wczesna ART również eliminuje obecny problem słabej retencji w opieka przed ART.
Przełożenie wczesnego leczenia dla wszystkich osób żyjących z HIV na programowe wdrożenie przez służby zdrowia jest jednak zniechęcającą perspektywą. Wspólny program Narodów Zjednoczonych ds. HIV / AIDS szacuje, że w 2014 r. Żyło 36,6 mln osób zarażonych wirusem HIV, a około 15 mln otrzymało ART.9 Wiele z pozostałych ponad 20 mln osób zakażonych wirusem HIV, które muszą zainicjować ART, znajduje się w krajach Afryka należąca do najbiedniejszych na świecie, z niedostatecznie rozwiniętymi i niedofinansowanymi systemami opieki zdrowotnej, które są już napięte.
Kluczową przeszkodą jest wysoki odsetek osób zarażonych wirusem HIV, które nie są świadome swojego statusu HIV. Wielu unika badań na obecność wirusa HIV lub poszukuje opieki nad zakażeniem HIV z powodu stygmatyzacji i dyskryminacji.10 Ponadto, w miarę kontynuacji leczenia wzrasta obawa o utrzymanie wysokiej jakości opieki, w tym przestrzeganie ART, utrzymanie w opiece i odpowiednie monitorowanie w celu uniknięcia niepowodzeń leczenia. problemy z opornością na leki,
[patrz też: psycholog poznań, stomatologia estetyczna, stomatolog pruszków ]
[przypisy: grupa papanicolaou, gruczolak macicy, leukoencefalopatia ]