Dowód niższy jest lepszy – cholesterol LDL i IMPROVE-IT

Tak zwana hipoteza LDL zakłada, że nadmiar lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) jest czynnikiem przyczynowym w rozwoju miażdżycowej choroby naczyniowej. W dalszej perspektywie hipoteza ta zakłada również, że obniżenie poziomu cholesterolu LDL, niezależnie od środków, powinno powodować odpowiednie zmniejszenie częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Znaczne dowody potwierdzają hipotezę LDL, w tym badania na zwierzętach i badania epidemiologiczne z udziałem ludzi, a także próby kliniczne dotyczące zarówno statyn, jak i niestatycznych środków modyfikujących poziom lipidów. W metaanalizie obejmującej ponad 90 000 uczestników w 14 randomizowanych badaniach statyn, współpracownicy Trialists z Cholesterol Treatment (CTT) stwierdzili, że średnio zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL wynosi średnio mmol na litr (38,7 mg na decylitr) daje stałe 23% zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń wieńcowych w ciągu 5 lat.1 Ryc. 1. Schematyczny obraz statyn. Obniżenie cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL) ze środkami modyfikującymi lipidy wykreślono w odniesieniu do redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych zgodnie z hipotezą LDL lub hipotezą statyn. Domniemane dodane plejotropowe efekty statyn (efekty niezwiązane z ich efektami obniżającymi stężenie lipidów) są reprezentowane przez zacieniony obszar. Próba IMPROVE-IT dostarcza ważnych nowych dowodów na korzyść hipotezy LDL.
Pomimo tego materiału dowodowego, istnieje od dawna argument, że korzystny wpływ statyn nie jest odpowiednio wyjaśniony ich wpływem na cholesterol LDL. Statyny mają złożony zestaw efektów biologicznych – w tym złagodzenie dysfunkcji śródbłonka, zwiększoną biodostępność tlenku azotu, właściwości przeciwutleniające i hamowanie stanu zapalnego – które nie są związane z ich działaniem obniżającym poziom lipidów i które są czasami nazywane efektami plejotropowymi . argumentowano, że takie efekty mogą stanowić przynajmniej część korzyści z leczenia statynami w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym. Ta alternatywna teoria jest czasami określana jako hipoteza statyny – idea, że statyny mają unikalną skuteczność w miażdżycowej chorobie naczyniowej, której nie dzielą inne czynniki modyfikujące lipidy i że obniżenie poziomu cholesterolu LDL nie jest jedyną podstawą dla korzystny wpływ statyn (ryc. 1).
Kilka ostatnich negatywnych badań klinicznych zdawało się zapewniać poparcie dla hipotezy statyn. W każdym z tych badań dodawanie niestatycznego czynnika modyfikującego lipidy do leczenia statyną nie powodowało istotnego zwiększenia korzyści sercowo-naczyniowych w stosunku do obserwowanej w przypadku stosowania samej statyny.3-6 Ponadto, w badaniu klinicznym rozuwastatyny, 7 korzystny efekt Stwierdzono korelację tej statyny nie tylko z jej wpływem na poziom cholesterolu LDL, ale także niezależnie z jego zdolnością do obniżania poziomu białka C-reaktywnego o wysokiej czułości, markera stanu zapalnego.8 Biorąc pod uwagę te ustalenia, wytyczne dotyczące leczenia cholesterolu z 2013 r. American College of Cardiology i American Heart Association mocno podkreśliły terapię statynami jako preferowaną opcję leczenia dla pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową lub hiperlipidemią.
Na tym tle raport Cannona i in. Poprawiona redukcja wyników: opublikowana w czasopiśmie Journal of Efficacy International (TROLLVE-IT) 10, oferuje ważne nowe dowody na poparcie hipotezy LDL. W badaniu IMPROVE-IT 18,144 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym zostało losowo przydzielonych do symwastatyny (40 mg) z ezetymibem (10 mg) lub do symwastatyny (40 mg) z placebo. Po roku średni poziom cholesterolu LDL wyniósł 53,2 mg na decylitr (1,4 mmol na litr) w grupie simwastatyna plus ezetymib i 69,9 mg na decylitr (1,8 mmol na litr) w grupie otrzymującej monoterapię simwastatyną. Pierwszorzędowym punktem końcowym był zgon z powodu zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, poważnego zdarzenia wieńcowego (niezakończony zgonem zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa lub rewaskularyzacja wieńcowa) lub udaru nieinwazyjnego. Po 7 latach częstość pierwotnego punktu końcowego była znacznie niższa o 2,0 punktów procentowych w grupie stosującej symwastatynę i ezetymib, niż w grupie otrzymującej monoterapię simwastatyną (32,7% w porównaniu z 34,7%). Nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości występowania zdarzeń niepożądanych między dwiema grupami badanymi.
IMPROVE-IT jest przełomowym badaniem, ponieważ jest to pierwsze badanie kliniczne wykazujące korzyści z dodania nonstatyny do modyfikujących stężenie lipidów do terapii statynami. Ezetymib, dodany środek w tym badaniu, działa poprzez zmniejszenie wchłaniania cholesterolu z jelit, odrębny mechanizm, który nie jest związany ze statynami. A jednak redukcja częstości zdarzeń z dodatkiem ezetymibu była dokładnie taka sama, jak przewidywano w analizie CTT w przypadku prób statynowych opisanych powyżej (zob.
[więcej w: psycholog poznań, endometrioza leczenie hormonalne, laryngolog ]