Amerykański system opieki zdrowotnej – Medicare

Zapewniając doskonały przegląd systemu Medicare, Iglehart (wydanie z 12 listopada) analizuje wpływ przyszłej płatności na praktykę lekarską, stwierdzając krótko, że nie znaleziono systematycznego wzoru obniżonej jakości opieki. Jego wniosek jednak nie tylko przesadza z jakością opieki, ale także zaniedbuje kwestię dostępu do opieki dla nieubezpieczonych beneficjentów non-Medicare w ramach przyszłego systemu płatności.
Kilka badań, dokumentujących wyższą śmiertelność z powodu poważniejszych chorób przy przyjęciu, 2 zwiększonej liczby zgonów po zwolnieniu, 3 i ograniczonego dostępu do opieki ambulatoryjnej dla pacjentów ubogich i mniejszościowych4 w ramach przyszłego systemu płatności, rzucają wyzwanie wnioskom Igleharta. Jednak na bardziej podstawowym poziomie prawie wszystkie badania oceniające wpływ przyszłego systemu płatności wykorzystują dane z lat 1984-1986, czyli okres przed pełnym wdrożeniem systemu. Uchwalony w 1983 r. Przyszły system płatności był wprowadzany etapami przez okres czterech lat, podczas których zwroty były oparte zarówno na szpitalnej, jak i federalnej części opłat. Masa części szpitalnej spadła o 25 procent rocznie, a część federalna wzrosła proporcjonalnie, aż system został w pełni wdrożony w 1987 roku. Nie tylko pierwotne zwroty były oparte na raportowanych kosztach za rok podatkowy 1981-1982, rok w których wysokie oczekiwania inflacyjne przyniosły bezprecedensowy wzrost kosztów usług medycznych, ale były również pochodną bieżących wydatków w ramach istniejącego systemu zwrotu kosztów, systemu znanego z rozdętych obciążeń. Tak więc, jak zauważa Iglehart, wczesne lata przyszłej płatności były opłacalne dla większości szpitali, a zdrowe marże, wynikające z wysokich zwrotów kosztów i zmiany kosztów, pozwoliły szpitalom leczyć pacjentów nieubezpieczonych i utrzymywać wysoką jakość opieki nad pacjentami Medicare.
Ponieważ wzrost zwrotu kosztów w ramach przyszłego systemu płatniczego nie nadąża za zaleceniami Komisji ds. Oceny Potencjalnych Płatności, marże operacyjne spadły. W samym roku fiskalnym 1989-1990 komisja oszacowała, że zagregowana marża w ramach płatności perspektywicznej będzie równa zeru, przy czym większość szpitali będzie miała ujemne marże5. Zmniejszenie zdolności szpitali do zmiany kosztów, wynikające w dużej mierze z tendencji do zarządzania opieką, dodatkowo obniżyło marże operacyjne. W miarę, jak kierownictwo finansowe będzie nadal zacieśniać, zwiększy się prawdopodobieństwo pogorszenia dostępu do opieki lub jakości opieki. Rzeczywiście, Centrum Polityki Zdrowotnej Amerykańskiego Stowarzyszenia Lekarzy poinformowało, że liczba nowych beneficjentów Medicare zaakceptowanych przez lekarzy spadła o 3,4 procent w 1990 r.6. Podobnie, należy zwrócić szczególną uwagę na kilka serwerów proxy dla ograniczonego dostępu i jakości, w tym zwiększenie Obciążenia pacjentów szpitali publicznych, w wysokości transferów ze szpitali prywatnych do publicznych, w opóźnionych interwencjach oraz w badaniach przed przyjęciem. Chociaż kilka czynników może być odpowiedzialnych za te trendy, niższe marże niewątpliwie je zaostrzają. Wnioski Igleharta mogą być przedwczesne, ponieważ ułomne zdrowie finansowe w wielu szpitalach może powodować większe problemy z dostępem do opieki i jakości opieki zarówno dla beneficjentów Medicare, jak i nieubezpieczonych pacjentów.
Scott A Kupor, AB
Aki Yoshikawa, Ph.D.
Stanford University, Stanford, CA 94305
6 Referencje1. Iglehart JK. Amerykański system opieki zdrowotnej – Medicare. N Engl J Med 1992; 327: 1467-1472
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Keeler EB, Kahn KL, Draper D, i in. Zmiany w chorobie przy przyjęciu po wprowadzeniu perspektywicznego systemu płatności. JAMA 1990; 264: 1962-1968
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kosecoff J, Kahn KL, Rogers WH, i in. Perspektywiczny system płatności i utrata wartości w momencie wypisu: historia szybszego i bardziej chorego została ponownie przeanalizowana. JAMA 1990; 264: 1980-1983
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Berry RE. Skutki przyszłych programów płatności w dostępie do usług zdrowotnych. Baltimore: Health Care Financing Administration, 1985.
Google Scholar
5. Dostosowania w 1990 r. Do systemu płatności w ramach Medicare: sprawozdanie dla Kongresu, listopad 1989 r. Waszyngton, DC: Komisja ds. Oceny Potencjalnych Płatności. 1989.
Google Scholar
6. Dostęp Larkin H. Medicare może się poślizgnąć. American Medical News. 29 lipca 1991: 9-10.
Google Scholar
Raport Polityki Zdrowotnej Iglehart wydaje się cennym przeglądem systemu Medicare. Jednak jestem zaniepokojony jego opisem koncepcji udziału lekarzy i przyjęcia zlecenia. Wydaje mi się, że każdy, kto nie ma wiedzy na temat zasad i procedur płatniczych Medicare, prawdopodobnie błędnie zinterpretował sposób, w jaki Medicare wynagradza uczestniczących dostawców, na podstawie opisu procesu opisanego przez autora.
Iglehart pisze: Aby chronić beneficjentów przed większymi wzrostami ich kosztów bieżących, HCFA [Administracja Finansowania Opieki Zdrowotnej] zachęcała lekarzy do zostania lekarzami biorącymi udział w programie, a tym samym akceptuje zlecenie (zdefiniowane jako 80 procent kwoty harmonogramu opłat, pomniejszone o wszelkie niespłacone odliczenia) jako zapłatę w pełnej wysokości. Zgodnie z instrukcją dostawcy wydaną przez Equicor, Przewoźnik Medicare dla Tennessee, Przyjęcie zlecenia oznacza zaakceptowanie zatwierdzonej przez Medicare kwoty jako płatności w całości.
W zwykłym rozumieniu tego języka cytowane powyżej stwierdzenie Igleharta wydaje się wskazywać czytelnikowi, że lekarz uczestniczący, przyjmując zlecenie, zgadza się zaakceptować 80 procent kwoty z harmonogramu opłat jako zapłatę w całości. Termin płatność w całości wydaje się sugerować nawet najbardziej cynicznemu czytelnikowi, że dalsze płatności nie są należne dostawcy. Iglehart nie wspomina o tym, że nie tylko dostawca jest uprawniony do wystawiania rachunków pacjentowi za 20 procent kwoty opłaty, ale zgodnie z warunkami cesji dostawca jest prawnie zobowiązany do podjęcia próby zbilansowania dozwolona opłata nie została zapłacona usługodawcy przez Medicare. Przewiduje się, że naleganie na współpłacenie ograniczy nadmierne wykorzystanie zarówno przez pacjenta, jak i przez dostawcę.
W tym samym paragrafie autor pisze: Żadne dodatkowe opłaty, zwane opłatami bilansowymi, nie mogą być pobierane przez lekarzy uczestniczących bezpośrednio na beneficjentach. Wobec braku jakiegokolwiek wyjaśnienia odpowiedzialności beneficjenta za zapłatę procent nie zapłacony usługodawcy przez Medicare, wydaje mi się, że użycie terminu saldo rachunków prawdopodobnie zasugeruje wielu czytelnikom, którzy nie znają żargonu Medicare, że usługodawca nie może płacić rachunków za 20% saldo
[hasła pokrewne: grupa papanicolaou, gruczolak ząbkowany, badanie podoskopowe ]