Aktywność współczulno-nerwowa podczas snu

Somers i in. (Wydanie 4 lutego) wykazało, że sen o szybkim ruchu gałek ocznych (REM) jest związany z głęboką aktywacją układu współczulnego u osób zdrowych. Ponieważ cykle snu zmieniają się wraz z wiekiem, zmiany hemodynamiczne i współczulne wykryte podczas snu REM u tych osób, których średni wiek wynosił 25 lat, nie mogą być ekstrapolowane w celu wyjaśnienia zdarzeń niedokrwiennych, które występują u znacznie starszych pacjentów. Jeśli takie zmiany związane ze snem zostały również wykryte u osób starszych, może to pomóc w wyjaśnieniu częstości zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu w godzinach rannych. Istnieje jednak bardziej prawdopodobne wyjaśnienie tego zjawiska. Niedokrwienie mogło zacząć się w jakimś nieznanym czasie podczas snu, ale nie można było go zdiagnozować, dopóki pacjent się nie obudzi. Stąd niedokrwienne zdarzenia sercowo-naczyniowe mogą być jeszcze przypadkowymi zdarzeniami. Zwiększona częstotliwość zdarzeń w godzinach porannych może wydawać się realna tylko ze względu na skrócony okres dostępny dla diagnozy.
Martin Terplan, MD
Centrum medyczne California Pacific, San Francisco, CA 94115
Odniesienie1. Somers VK, Dyken ME, Mark AL, Abboud FM. Aktywność nerwu współczulnego podczas snu u normalnych osób. N Engl J Med 1993; 328: 303-307
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Somers i in. sugerują, że szczególne wydarzenie pojawiające się podczas snu REM, głęboka sympatia aktywacyjna, może wywołać niekorzystne zdarzenia mięśnia sercowego kilka godzin później. Jeśli taka ekstrapolacja zostanie uznana za uzasadnioną – a dla mnie nie jest – wówczas mamy również prawo zakładać, że każde inne wydarzenie lub zmieniona aktywność, która jest godzinami odległymi od czasu klinicznego niedokrwienia, jest również potencjalnie winna. Na przykład stwierdzenie, że częstość akcji serca nie zwiększyła się podczas snu REM, podobnie jak współczulny odpływ sugeruje, że aktywność przywspółczulna serca jest zwiększona, jak przyznają autorzy. Inne dowody1 sugerują raczej składnik cholinergiczny niż adrenergiczny skurczu. Istnieją piki i doliny dla szerokiej gamy zmiennych okołodobowych podczas różnych etapów snu. Każda z tych zmiennych może być powiązana z dynamiką naczyń wieńcowych. Największym zainteresowaniem cieszą się zmienne, które zmieniają się najbardziej w czasie trwania zdarzenia mięśnia sercowego.
Stanley Kalsner, Ph.D.
City University of New York Medical School, Nowy Jork, Nowy Jork 10031
Odniesienie1. Kalsner S. Zwężenie cholinergiczne w krążeniu ogólnym i jego rola w skurczu tętnicy wieńcowej. Circ Res 1989; 65: 237-257
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W świetle ustaleń Somers i wsp. Byłoby wskazane, aby pacjenci przyjmujący długo działające leki beta-adrenolityczne raz dziennie przyjmowali tabletki przed snem.
CJM Cockx, MD
Ballast Nedam Groep, Rijad 11432, Arabia Saudyjska
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dr Kalsner kwestionuje hipotezę, że zmiany współczulne i hemodynamiczne podczas snu REM mogą zapoczątkować zakrzepicę wieńcową, która pojawia się klinicznie kilka godzin później. Tworzenie się skrzepliny wewnątrznaczyniowej wiąże się z wieloma czynnikami, takimi jak tonacja naczynia, przyczepność płytek krwi, przepływ krwi, propagacja skrzepu oraz równowaga między stanem zakrzepowym i fibrynolitycznym. Czas od początku tworzenia skrzepu do ewentualnego zawału mięśnia sercowego może być różny Badania na zwierzętach wykazują znaczne cykliczne zmiany przepływu w zwężonych tętnicach wieńcowych z uszkodzeniem śródbłonka1. Niestabilna dławica u ludzi jest związana z częściowo zakrzepowym skrzepliną i może utrzymywać się przez wiele godzin do kilku dni przed przejściem do zawału. Znaczna liczba ostrych zawałów mięśnia sercowego występuje w ciągu kilku godzin po ciężkim wysiłku fizycznym3. W recenzji, którą cytuje, sam dr Kalsner zapewnia pewne poparcie dla naszej hipotezy, kiedy stwierdza, że wbrew powszechnej opinii, większość (59%) zawałów mięśnia sercowego występuje u pacjentów podczas snu lub odpoczynku i tylko kilka procent ma miejsce podczas ciężkiego wysiłku fizycznego 4. Sugeruje to, że odpoczynek najprawdopodobniej wywoła zawał (co jest mało prawdopodobne) lub, alternatywnie, że zawał może być odległy od zdarzenia wyzwalającego, zgodnie z naszymi spekulacjami. Upraszczając, jeśli ograniczylibyśmy nasze zainteresowanie do zmiennych, które zmieniają się najbardziej w czasie zdarzenia mięśnia sercowego, nie rozpoznalibyśmy wpływu takich czynników jak cholesterol, nadciśnienie, palenie tytoniu i historia rodziny.
Hipoteza doktora Kalsnera dotycząca cholinergicznego skurczu naczyń wieńcowych jest uzasadniona; również zasługuje na rozważenie, zwłaszcza ze względu na rolę śródbłonka w pośredniczeniu w rozszerzaniu naczyń wieńcowych i dysfunkcji śródbłonka w miażdżycy tętnic wieńcowych, cukrzycy i nadciśnieniu tętniczym.
Dr. Terplan podnosi ważną kwestię wieku i jego wpływu na sen. Mamy nadzieję, że wkrótce będziemy w stanie udzielić ostatecznej odpowiedzi. Osoby w podeszłym wieku doświadczają utraty snu wolnofalowego (etapy 3 i 4) 5. Procent snu REM pozostaje zasadniczo niezmieniony. Byłoby niezwykłe, gdyby reakcje fizjologiczne na sen REM dramatycznie zmniejszyły się u osób starszych. Najstarszy badany w naszym badaniu (36 lat) miał najgłębszą sympatyczną aktywację podczas snu REM. Inne zmiany związane ze starzeniem obejmują bezsenność i bezdech senny, które mogą mieć również wpływ na kontrolę krążenia nerwowego.
Dr Terplan proponuje, aby inicjacja niedokrwienia podczas snu mogła być zdarzeniem przypadkowym. Być może, ale cytowane przez nas badania sugerują inaczej. Sen REM powoduje zmniejszenie przepływu krwi w zwężonych tętnicach wieńcowych u zwierząt6. U ludzi budzących się z nocną dławicą, 32 z 39 epizodów bólu w klatce piersiowej ze zmianami elektrokardiograficznymi wystąpiło podczas fazy REM7. Sen REM wiązano z bólem w klatce piersiowej i zmianami elektrokardiograficznymi charakterystycznymi dla skurczów naczyń wieńcowych u których stwierdzono angiografię.
Kiedy wskazana jest beta-blokada na niedokrwienie, ważne wydaje się zapewnienie odpowiedniej 24-godzinnej beta-blokady. Beta-adrenolityki zmniejszają poranny wzrost zawału mięśnia sercowego3. U poszczególnych pacjentów, u których farmakokinetyka nie pozwala na 24-godzinną beta-blokadę pomimo odpowiedniego dawkowania, można wskazać dwa razy dziennie beta-bloker, szczególnie u pacjentów z dławicą piersiową lub cichym niedokrwieniem podczas snu.
Virend K. Somers, MD, D.Phil.
Mark E. Dyken, MD
Francois M. Abboud, MD
University of Iowa College of Medicine, Iowa City, IA 52242
8 Referencje1. Folts JD, Crowell EB Jr, Rowe GG. Agregacja płytek w częściowo zatkanych naczyniach i jej eliminacja z aspiryną Circulation 1976; 54: 365-370
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wc
[przypisy: gruczolak ząbkowany, leukoencefalopatia, poradnia rehabilitacyjna dla dzieci ]